نه اجبـار و نه حـذف غربالــگری

سپهرغرب، گروه سلامت: تصمیم برای سرنوشت طرح غربالگری دوره بارداری این روزها حسابی با واکنش‌های مختلف روبه رو شده است. در ایران طی سال‌های گذشته به دلایلی انجام غربالگری برای بانوان باردار اجباری شده است.

تقریباً تمام بانوان باردار کشورمان به توصیه پزشک خود پیش از زایمان برای اطمینان از سلامت و«داون» نبودن فرزندشان آزمایش‌هایی موسوم به غربالگری در چند مرحله و البته با هزینه‌های قابل توجه انجام می‌دهند. این در حالی است که با کمی جستجو مشخص می‌شود این خدمات پزشکی دوره بارداری در کشورهای پیشرفته دنیا برای افراد High Risk یعنی بارداری با ریسک بالا انجام می‌شود نه عموم و تمام بانوان باردار. همزمانی مباحثه بر سر طرح افزایش و جوان سازی جمعیت کشور و کنکاش بر چرایی اجباری بودن طرح غربالگری در ایران و برخی حواشی متاسفانه بحث را از مسیر اصلی خود دور کرده است.

اگر حواشی را کنار بزنیم یک سئوال اساسی و مهم وجود دارد؛ چرا انجام غربالگری در ایران اجباری است و اگر نباید این اجبار وجود داشته باشد چه اقداماتی لازم است تا این امکان پزشکی به خدمتی کارآمدتر در نظام سلامت کشور تبدیل شود؟ با دکتر «طاهره لباف»، چهره‌ای آشنا و متخصص زنان و زایمان کشور برای گرفتن پاسخ این سئوال صحبت کردیم. لباف می‌گوید: «غربالگری باید نظام‌مند بوده و در سامانه‌ای ثبت و بر آن نظارت شود.»

 غربالگری چه بیماری و عوارضی را پیش از تولد نوزاد بررسی می‌کند که انجام آن امروز برای بانوان باردار کشورمان اجباری است؟

از سال 1380 در ایران قرار شد برای کنترل تعداد جنین‌هایی که احتمالاً با عارضه «داون» و کروموزومی به وجود و دنیا می‌آمدند، آزمایشات غربالگری انجام شود. این امکان پیش از آن هم فراهم بود اما در موارد نادر استفاده و برای یک بانوی باردار تجویز می‌شد اما بعد از این تاریخ عمومیت پیدا کرد. در این غربالگری‌ها وضع جنین در زمینه 3 اختلال کروموزومی بررسی می‌شود. دو اختلال منافات با حیات جنین دارد و معمولاً جنین در بدن مادر از بین می‌رود. اختلال سوم اما منافات با حیات جنین ندارد و همان سندروم «داون» است. احتمال سندروم داون بودن جنین خیلی کم است و فقط وقتی مادر در سن 40 سالگی به بالا باردار می‌شود این احتمال کمی بالاتر می‌رود؛ 4 برابر بیش از مادران زیر 40 سال. مسئله‌ای که متاسفانه سبب شد با استدلال به آن و در راستای طرح کنترل جمعیتی که در اواخر دهه 60 و دهه 70 اجرا شد، موالید حاصل از بارداری بالای 35 سال کاهش پیدا کند. در صورتی‌که مادر بالای 40 سال 99 درصد احتمال دارد فرزند سالم به دنیا بیاورد و احتمال داون بودن جنین یک درصد است.

 در کشورهای پیشرفته دنیا غربالگری وجود دارد و انجام می‌شود اما آیا آنجا هم اجبار در میان است؟ همه بانوان باردار این مراحل را پیش از زایمان می‌گذرانند؟

در کشورهای پیشرفته توصیه به غربالگری درباره افرادی اتفاق می‌افتد که بارداری بالای 40 سالگی را تجربه می‌کنند یا فرزندان قبلی آن‌ها یا در میان اقوام درجه یکشان فرد مبتلا به سندروم داون متولد شده باشد. در واقع به این افراد های‌ریسک یا همان گروه دارای ریسک بالا گفته می‌شود که به تجویز پزشک شرایط جنین با این آزمایش‌ها بررسی می‌شود. در کشور ما متاسفانه این موضوع از دهه 80 به تدریج به یک اجبار نانوشته تبدیل شد در واقع به جای اینکه کلاه بیاوریم، سر آوردیم. الان فشار روی مادران باردار از طرف شبکه بهداشت و درمان و متخصص زنان و زایمان چنان بالاست که شنیده می‌شود پزشکان از پذیرفتن بانوان بارداری که مراحل غربالگری را انجام نمی دهند، خودداری می‌کنند. البته پرشکان هم به دلیلی این کار را انجام می‌دهند. بنابراین مادران باردار از سویی به دلیل نگرانی برای سلامت فرزندی که قرار است پا به دنیا بگذارد از سویی به خاطر این اجبار پزشکی مراحل غربالگری را انجام می‌دهند که هم هزینه‌ساز است هم زمان‌بر.

 دلیل پزشکان برای اجبار مادر باردار به انجام غربالگری که گفتید، دقیقاً چیست؟

اگر پزشکی پیشنهاد غربالگری به مادر ندهد و تاکید و پیگیری برای انجام آن نداشته باشد و فرزندی مبتلا به سندروم داون به دنیا بیاید، تمام هزینه‌های آن فرزند برعهده پزشک است. بارها پیش آمده همکاران ما با طی مراحل طولانی پزشکی قانونی به دادگاه احضار و از نظر قانونی ملزم و جریمه می‌شوند هزینه مولود داون را پرداخت کنند. در حالی‌که این یک عارضه کاملاً مادرزادی است و پزشک نقشی در ایجاد آن ندارد. این به نوعی ظلم در حق پزشک است. بنابراین به دنبال تصمیم‌گیری و رفتارهایی اینچنین، افراط و تفریط‌هایی پیش می‌آید که متاسفانه گاهی هزینه‌های انسانی هم دارد.

 عجب! به حال مادری فکر می‌کنم که بی‌خبر از علت این اصرار و اجبار، «باید» غربالگری انجام دهد و تا آمدن پاسخ نهایی استرس خواهد داشت. این استرس تا کجا با مادر است؟

بارداری می‌تواند شیرین ترین دوره زندگی یک زن باشد. برای مثال بانوی جوان 25 ساله را فرض کنید که باردار شده و باید با این تجربه شیرین مادرانه خوشحال باشد و لحظات خوبی را بگذراند اما به دنبال احتمالات پزشکی غربالگری و این دلیل که در مرحله اول به او گفته شده احتمال دارد فرزندش مشکل داشته باشد، واقعاً لحظه‌های تلخ و پراسترسی را تجربه می‌کند. این مادران حتی وقتی نتیجه منفی غربالگری و آزمایش‌های مراحل بعد و نتیجه مثبت سلامت بودن فرزند را دریافت می‌کنند هم دلشان آرام نمی‌گیرد. تا لحظه تولد تا زمانی که فرزندشان را در آغوش نگیرند و مطمئن نشوند، آرام نمی‌شوند. آن مادر جوان که شرایط سنی مناسب داشته از طرفی در اطرافیان و اقوام او فرد مبتلا به داون نبوده، چرا باید این بیقراری، تشویش و نگرانی تا لحظه تولد را تجربه کند؟ چرا یک بارداری آرام و نرمال را تجربه نکند؟

در کشوری مانند انگلیس به هیچ وجه به چنین مادر جوانی پیشنهاد غربالگری نمی‌دهند. از سویی برای پزشکان جرائم سنگین گذاشته نمی‌شود که اگر نوزادی داون متولد شد، مقصر پزشک است و باید هزینه‌هایش را بپردازد. با پزشکان و مراکز درمانی که بانوی را وادار به غربالگری کنند، برخورد قانونی می‌شود و باید جریمه‌های سنگین بپردازند. از سویی آزمایشگاه‌هایی که غربالگری انجام می‌دهند مدام نظارت و پایش می‌شوند اگر آزمایشگاهی دو نیم درصد(2/5) نتیجه مثبت کاذب داشته باشد دیگر اجازه فعالیت در زمینه غربالگری ندارد.

 کمی بیشتر درباره این نتایج «مثبت کاذب» آزمایشگاه‌های غربالگری توضیح دهید لطفاً. از انگلیس گفتید، وضعیت کشورمان در این زمینه چگونه است؟

مثبت کاذب یعنی اگر نتایج غربالگری مبنی بر احتمال داون بودن جنین مثبت باشد اما پس از تولد نوزادها مشخص شود بیش از دو نیم درصد این موالید که احتمال داون بودن آن‌ها می‌رفت، سالم هستند و مشکلی نداشته اند آن آزمایشگاه صلاحیت فعالیت خود در این زمینه را از دست می‌دهد. قوانین و جرائم برای آزمایشگاه‌های خاطی در انگلیس بسیار سخت گیرانه و دقیق است. این نوزادان معمولاً همان فرزندانی هستند که والدین آن‌ها پس از مرحله اول غربالگری منصرف می‌شوند و مراحل بعدی را انجام نمی‌دهند یا همان نوزادانی که والدین با وجود انجام مراحل بعدی از سقط جنین خودداری می‌کنند و فرزندشان را نگه می‌دارند. وقتی نوزاد به دنیا بیاید، داون نباشد بر این مبنا درصد مثبت کاذب سالانه آزمایشگاه‌ها سنجیده و بر مبنای آن بر روند فعالیت آن‌ها نظارت می‌شود. نظارتی که در کشور ما جای خالی آن حس می‌شود و بسیار لازم است. طبق پرس‌و‌جویی که من داشتم، مثبت کاذب سالانه آزمایشگاه‌های انجام دهنده غربالگری بارداری کشورمان بین 18 تا 25 درصد است. عددی بزرگ است و جای تاسف دارد. این یعنی چیزی حدود 18 تا 25 درصد مادران باردار، بیهوده نگران می‌شوند و فشار جسمی، مالی، روحی و روانی زیادی به آن‌ها تحمیل می‌شود. بنابراین این نظارت در کشور ما بسیار لازم است. مراجعی باید باشند که آزمایشگاه‌های خاطی را جریمه یا از چرخه غربالگری خارج کنند.

 اگر قرار باشد شفاف و روشن نظرتان درباره غربالگری بارداری را اعلام کنید، چه می‌گویید، شما به عنوان یک متخصص و کارشناس صاحب نظر در حوزه زنان و زایمان چه دیدگاهی دارید؟

نه حذف غربالگری منطقی است نه اجبار به انجام آن صحیح. باید ساختار آن را اصلاح کرد. متاسفانه می‌توان ردپای یک «مافیای مالی» را در این حجم از غربالگری‌های کاذب دید. اینکه تمام مادران باردار باید غربالگری را انجام دهند چه منطقی دارد؟ در بیشتر کشورهای پیشرفته دنیا این اقدام برای مادران بالای 40 سال و High Risk انجام می‌شود مگر در کشور ما چند درصد از مادران بالای 40 سال هستند و ریسک بالای بارداری دارند؟ تنها 5 تا 10 درصد از این افراد، های‌ریسک هستند. اختلاف بین این آمار 5 تا 10 درصد بسیار زیاد است. شما تفاوت مالی درآمد حاصل از نود و چهار و نیم درصد غربالگری را با گردش مالی آن آمار 5 تا 10 درصد مقایسه کنید، قطعاً عدد درشتی خواهد بود. درآمد حاصل از غربالگری در کشور ما سالانه عددی چند هزار میلیاردی است. خیلی روشن‌تر بگویم؛ هرجا که درگاه مالی و اقتصادی است باید نظارت هم باشد و نظام‌مند شود تا زمینه برای سوءاستفاده به هر طریقی فراهم نشود.

 چرا حذف اجبار از انجام غربالگری بانوان باردار آن‌قدر بحث برانگیز شده است؟

وقتی از آزمایشگاه‌هایی که 18 تا 25 درصد آمار مثبت کاذب دارند، می‌پرسیم چرا چنین اختلاف آماری دارند، معمولاً می‌گویند اگر بگوییم فرزند نرمال است اما داون متولد شود، مراحل پزشکی قانونی و دادگاه در انتظار ماست بنابراین تمام احتمالات را طوری بررسی می‌کنند و در نظر می‌گیرند که کمترین احتمال برای خطای آن‌ها باشد. هرچند ممکن است مادرانی باردار در این فرآیند مشوش شوند. بنابراین استدلال جریمه نشدن و باز نشدن پایشان به دادگاه را به میان می‌آورند. شما فکر کنید در مراحل اولیه غربالگری احتمال برود یک مادر، جنین داون داشته باشد. بنابراین مراحل بعدی غربالگری مانند «آمینوسنتز»، «نمونه برداری از جفت» و آزمایش‌های تکمیلی دیگر انجام می‌شود. که هر کدام آن‌ها بیش از 3 میلیون هزینه دارد. بنابراین می‌توان این طور گفت فقط ترس از جریمه شدن در میان نیست. درآمد ناشی از این آزمایش‌ها هرگز عدد کوچک و کمی نیست. وقتی تلاش می‌شود «اجبار» به انجام غربالگری حذف شود مافیای مالی که مانند ماری خوش خط و خال پشت پرده است «غوغا سالاری» و با سوءاستفاده و ایجاد جریان «سندورم داون هراسی» تلاش می‌کند، ماجرا را به نفع خود تمام کند.

 اگر قرار بود شما برای اصلاح غربالگری دوره بارداری تصمیم‌گیری و راهکار ارائه کنید، چه اقداماتی انجام می‌دادید؟

در کشور ما باید اجبار به غربالگری حذف شود و از حالت اجبار بیرون بیاید. در صورتی که والدینی مایل هستند غربالگری انجام شود، منع نشوند و بتوانند اقدام کنند. پزشکان در صورت تشخیص و صلاحدید بانوی باردار با شرایط خاص‌های ریسک یا بالای 35 سال را به غربالگری توصیه کنند. در صورت تولد نوزاد داون جرائمی برای پزشک در نظر گرفته نشود چون این یک عارضه مادرزادی است و به نظرم عادلانه نیست پزشک را مقصر دانست. نتایج آزمایشگاه‌های غربالگر؛ میزان مثبت کاذب آن‌ها به دقت بررسی شود. آزمایشگاه خاطی اجازه ادامه فعالیت در این زمینه را نداشته باشد. بنابراین به یک سامانه کارآمد و شفاف نیاز است تا خطاها و زد و بندهای مالی از بین برود.

 متاسفانه آمارهایی وجود دارد که از مرگ بعضی جنین‌ها به دلیل تهاجمی بودن برخی مراحل غربالگری خبر می‌دهد، چرا چنین اتفاقی می‌افتد؟ می‌توان امیدوار بود با رفع اجبار غربالگری و ساماندهی آن این آمار هم کمتر شود؟

بله. غربالگری در مرحله اول سونوگرافی و آزمایش خون است که اگر مثبت شود یا احتمالاتی در نظر گرفته شود به مرحله بعد و گرفتن مایع آمینوتیک یا همان آمینوسنتز می‌رسد. گرفتن این مایع از فضای داخل رحم و جنینی به خودی خود یک کار تهاجمی محسوب می‌شود. سرنگی هرچند استریل را به فضای رحم مادر وارد می‌شود و مقداری از مایعی که جنین در آن قرار دارد، برای آزمایش برداشته می‌شود، همین ورود سرنگ می‌تواند باعث پارگی، تحریک و عفونت فضای رحم یا به خونریزی منجر شود. طبق آمار از میان سالانه یک میلیون و 600 هزار بارداری در کشور بین نیم تا 2 درصد از این تعداد به همین دلیل جان خود را از دست می‌دهند. اگر نوزاد و مادر این مرحله را به سلامت بگذرانند، اقدام بعدی برای مطمئن شدن از اینکه جنین، داون نیست NIPT است که در مقایسه با آمینوسنتز تهاجمی نیست اما چیزی حدود 3 تا 5 میلیون برای والدین هزینه به دنبال دارد. تعداد مراکز فعال ما در زمینه انجام این آزمایش نسبت به آمار غربالگری 94 و نیم درصدی بارداران سالانه کشور کافی نیست. بنابراین بخشی در کشور بررسی و بخشی دیگر به کشور دیگری ارسال می‌شود.

 به کدام کشور؟ به هرحال هم خروج ارزی سالانه در پی دارد هم زمان بر است آن هم در این شرایط اقتصادی و کرونایی. این امکان فراهم نیست که تمام آن را در کشور خودمان انجام دهیم؟

نمونه‌های خون به آلمان ارسال می‌شود. متاسفانه ما نمونه خون نژاد خودمان و در واقع شناسه ژنتیک نسل آینده مان را در اختیار کشوری دیگر قرار می‌دهیم. اقدامی که هیچ کدام از کشورهای جهان به خصوص کشورهای پیشرفته انجام نمی‌دهند چون احتمال تهدید امنیت سلامت و امنیت ژنتیک نسلشان را در نظر می‌گیرند. به نظر من علاوه بر مافیای مالی در این زمینه باید ماجرا از نظر مافیای اطلاعاتی هم بررسی شود. اگر آمار غربالگری به همان گروه 5 تا 10 درصد بارداری‌های ریسک سالانه برسد، این نمونه‌ها با امکانات آزمایشگاه‌های داخلی قابل بررسی است.

 جایی از صحبت‌هایتان به تغییر عرف درباره بارداری بانوان بالای 35 سال و 40 سال اشاره کردید. از طرفی سن ازدواج در کشور ما به گونه‌ای بالا رفته که برخی ناچار در همین سنین برای بارداری اقدام می‌کنند، در این زمینه چه کارهایی لازم است انجام شود؟

باید تسهیلات بهتر و بیشتری در اختیار زوج‌های نابارور قرار بگیرد. در میان مراجعانم بانوانی بالای 40 سال دارم که خوشبختانه روند درمان ناباروریشان مثبت بوده و مادر شدن را تجربه کرده‌اند. سن ازدواج در جامعه ما بالا رفته است بنابراین سن باروری هم بالاتر رفته. فرهنگ جامعه طی یکی، دو دهه اخیر طوری بوده که بانوان از بارداری بالای 40 سال خجالت زده می‌شوند. پیش از این ما می‌دیدیم یک مادر در سن 40 سالگی و به بالا چندمین بارداری خود را تجربه می‌کرد و حس سرافکندگی و خجالت هم در میان نبود. بهتر است فرهنگ‌سازی کنیم تا سن ازدواج پایین بیاید. بعد اینکه زمینه و پذیرش اجتماعی برای بارداری مادران 40 سال به بالا فراهم شود. هم‌چنین باورهای غلط درباره فواصل میان بارداری باید اصلاح شود. این باور و تبلیغ اشتباه که باید بین تولد فرزندان فاصله 3 تا 5 ساله باشد، اشتباه است. یک مادر می‌تواند یک سال بعد از پایان شیردهی با مصرف آنتی‌اکسیدان‌ها و داروهای تقویت‌کننده دوباره برای بارداری اقدام کند.